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FAX申込み用紙

必ず電話受付後に、確認のために本ページをプリントアウトし、
ご記入されて、受付先の山小屋宛にFAXでお送りください。

電話受付先(番号に丸印)
受付確認日と番号

イベント開催日
1. 青苔荘 2. 麦草ヒュッテ 3. 白駒荘
2017年__月__日 電話で確認された受付番号____
 2017年__月__日(~__月__日)
お名前

【参加人数】
 

【合計_名。(男_名、女_名)】
郵便番号
ご住所
 
電話番号  
メールアドレス  
過去の「苔の森開き」・「苔の観察会」へのご参加の有無を、ご記入ください。(番号に丸印) 1. 初めて参加 
2. 前に、20_年_月の______に参加
コケの観察内容などに関するご希望がございましたら、ご記入ください。